Inscription à un séjour d’immersion Vous souhaitez recevoir un complément d'information ? Si vous souhaitez recevoir un complément d’information, merci de remplir le formulaire suivant. Nous vous contacterons dès que possible. Les champs portant un * (astérique) sont obligatoires. Dates prévues| planned dates Du*| from Au*| at Identité| identity Nom*| name Prénom*| first name Langue maternelle| mother tongue Nationalité| nationality Date naissance| date of birth Coordonnées| coordinates Adresse| postal adress Code Postal| postal code Ville| city Pays| country E-mail* Téléphone mobile| mobile phone Téléphone fixe Profession Niveau d'études| level of studies Autres langues parlées| other spoken language Année d'études effectuées en Français ?| number of years stundying French Personne à prévenir en cas d’urgence | in case of emergency Nom*| name Téléphone | phone Assurances obligatoires¹ | compulsory insurances Nom de l’assurance responsabilité civile ou multirisque*| name of the multi insurance risk Numéro de contrat ou référence*| number of contract or reference Nom de l'assurance maladie*| name of the health insurance Numéro de contrat ou référence*| number of contract or reference ¹ A fournir la photocopie de ces documents pour les ressortissants hors communauté Européenne | ¹ Supply the photocopy of these documents for the nationals off European community Pour les européens, le document CEAM suffit | For the Europeans the document CEAM is enough Information sanitaire | Sanitary information Allergie alimentaire| Food allergy Autres allergies | other allergie Autres problèmes de santé| other health problem²→ ²Signalez ce qui pourrait intéresser votre famille d’accueil | indicate what could interest your host family Divers | miscellaneous Nom de votre recommandation | name of your recommandation, tour opérator, internet, travel agency, institute or ambassy, friend Précisez | specify Pourquoi voulez-vous suivre ce cours ? | why are you taking this course? Séjour immersion Message 5000 caractères max. Merci de répondre à la question* Combien de côtés a un rectangle ? Code de sécurité* Prendre contact Heure time Antibes time.is NEW YORK UTC -5 LONDON UTC 0 PARIS UTC +1 DJEDDAH UTC +3 TOKYO UTC +9 SYDNEY UTC +10 Téléphone +33 (0)6 28 90 62 73 Adresse postale 222 bis chemin de Rabiac Estagnol 06600 ANTIBES (Côte d’azur France)